Aviso
Esse tópico destina-se à discussão apenas da técnica cirúrgica. Eventos prévios e/ou posteriores à cirurgia serão discutidos nos respectivos tópicos, tais como:
- Avaliação clínica
- Diagnóstico
- Avaliação anestésica
- Planejamento cirúrgico
- Materiais (definição prévia e checagem no dia anterior)
- Treinamento da equipe cirúrgica
- Pós-operatório imediato
- Reabilitação física
- Métodos de prevenção de infecção
Organização da Sala Cirúrgica e Planejamento Cirúrgico
A sala cirúrgica estará pronta para receber uma cirurgia tipo Artroplastia Total de Quadril, com material adequado, equipe treinada e planejamento realizado (digital ou analógico).
A foto abaixo demonstra um planejamento cirúrgico digital, realizado através de software em computador.
Posicionamento do paciente na maca cirúrgica
Existem inúmeros acessos cirúrgicos para a realização da prótese de quadril. Dentre eles, o mais conhecido e extensamente estudado, com maior número de artigos publicados é o acesso posterior.
Porém, cabe ao médico tal decisão, conforme o treinamento prévio, adaptabilidade, materiais de suporte e rotina cirúrgica.
O posicionamento do paciente depende do acesso que o cirurgião irá realizar.
Nas minhas cirurgias, utilizo o acesso posterior para realizar a prótese de quadril.
Posição do paciente para a realização da prótese de quadril por via posterior. O decúbito lateral (deitado de lado) é sobre o quadril que não será operado. O quadril que será operado fica para cima. A posição é mantida por posicionadores autoestáticos e presos à mesa cirúrgica. Os pontos de apoio no paciente podem ser o sacro, posteriormente, e as espinhas ilíacas anterossuperiores ou o púbis, anteriormente.
Para o acesso posterior, o paciente ficará deitado de lado (decúbito lateral), com o lado a ser operado para a parte de cima. No desenho ao lado, o quadril direito será operado.
Utilizamos posicionadores almofadados para que o paciente permaneça nessa posição, mesmo com movimentação intensa realizada pelo cirurgião e auxiliares.
Bacia, tronco, membros superiores e membro inferior não operado devem permanecer estáticos, ao passo que o membro a ser operado deve ter ampla movimentação, a ser realizada pelo cirurgião.
Marcação, Degermação e Antissepsia da Pele
Após o posicionamento do paciente, a pele é marcada com caneta cirúrgica pelo cirurgião, demonstrando onde será a incisão.
Após a marcação da incisão, a pele será degermada com solução de Clorexidine degermante.
- A degermação é um processo primário na limpeza do local a ser operado. Geralmente envolve algum antisséptico detergente.
- O processo é igual a lavar as mãos com sabão líquido, porém engloba o local a ser operado, indo da região umbilical até os dedos do pé.
Após o degermante, é aplicado o antisséptico Clorexidine alcoólico, no mesmo local previamente degermado.
Colocação de Campos Estéreis
Paciente pronto para o início da cirurgia. Posição correta, degermação e antissepsia realizadas e campos cirúrgicos isolando o quadril a ser operado.
Após a antissepsia, colocam-se os campos estéreis. Na foto, os campos estão representados pela cor azul.
Os campos são descartáveis (apensa uma utilização) e impermeáveis (líquidos não passam por eles).
Isola-se a região que vai do joelho ao pé, para evitar contaminações nessas áreas.
Adesivo Sobre o Sítio Cirúrgico
Por cima dos campos e exatamente sobre o local a ser incisado, finaliza-se a preparação com a colocação de um adesivo na pele.
O adesivo pode estar impregnado com antisséptico (como iodo) ou não.
Serve para evitar o contato com a pele, seja pelo cirurgião, assistentes ou material cirúrgico. Serve, também, para evitar a exposição às partículas do ar, tendo em vista que a cirurgia demora entre 1 e 2h.
Na foto acima, está representado um quadril direito. O paciente está deitado sobre seu lado esquerdo e a foto foi tirada da posição do cirurgião, atrás do paciente.
Incisão e Dissecção Superficial
A incisão se dá exatamente sobre a área previamente demarcada, com extensão de 10-20cm, aproximadamente.
Para evitar um sangramento demasiado nesse momento, antes da incisão é infiltrada uma solução de adrenalina, que fará uma vasoconstrição (fechamento dos vasos) do tecido subcutâneo.
O tamanho da incisão é motivo de preocupação de muitos pacientes, e isso é compreensível. É o único sinal externo do procedimento. Também, homens e mulheres (principalmente), cuidam da saúde e da parte estética. Porém, a atenção de todos deve ser guiada ao sucesso do procedimento, que em última análise é o perfeito funcionamento dos implantes.
Dependendo da gravidade do caso, rotina do cirurgião e cirurgias prévias locais, a incisão pode ser maior ou menor.
Na foto acima, o bisturi incisou o adesivo, a pele e a gordura subcutânea (amarelo).
Acima, o desenho “A” demonstra a incisão e sua relação com os ossos.
O desenho “B” demonstra a dissecção superficial:
- O amarelo é a gordura subcutânea.
- O vermelho é o músculo glúteo máximo e uma porção do músculo vasto lateral.
- Sobre os músculos, existe uma camada discretamente esbranquiçada, que é a fáscia lata (já incisada).
Conforme o desenho acima, as fibras musculares do glúteo máximo serão divididas (seta verde), para que possamos acessar a musculatura profunda do quadril.
O músculo não é cortado, apenas separado.
Dissecção Profunda
Para separar o glúteo máximo, é utilizado um afastador chamado “Charnley”, que se prende nele mesmo (autoestático).
O afastador pode ser visto na foto abaixo à 1 e 7 horas.
No desenho acima, com o afastamento proporcionado pelo Charnley (agora 11 e 6h), podemos observar a musculatura profunda do quadril, chamados rotadores externos ou laterais (giram a coxa pra fora).
Essa musculatura encontra-se parcialmente coberta por tecido adiposo (amarelo, no centro do desenho), que não precisa ser removido, apenas afastado. Nesse ponto, deve-se ter atenção, pois o nervo ciático encontra-se em meio a essa gordura.
Identificação e Tenotomia dos Músculos Rotadores Externos
Afastando-se o tecido adiposo, podemos ver com mais clareza a musculatura rotadora externa, que é composta por:
- Piriforme
- Gêmeo superior
- Obturador interno
- Gêmeo inferior
- Obturador externo
- Quadrado femoral
Nesse momento o tendão dos rotadores externos, junto à sua inserção no fêmur, é reparada com fios de sutura (foto abaixo, fios pretos) e após cortada (tenotomia – linha pontilhada preta nos desenhos A e B), para que o cirurgião possa ver a cápsula articular (porção branca ao centro do desenho C).
A tenotomia pode ser feita com o cautério ou com o bisturi.
Corte da Cápsula e Exposição da Cabeça Femoral
Ao cortar a cápsula articular (capsulotomia, foto da esquerda), a cabeça femoral fica exposta, e através de uma rotação interna do quadril ela se desarticula da bacia e fica na posição desejada (figura da direita) para o próximo passo cirúrgico.
Osteotomia do Colo e Ressecção da Cabeça Femoral
Com a cabeça femoral exposta, é realizada a osteotomia (corte do osso) na altura do colo femoral e posterior retirada da cabeça femoral.
O corte é realizado em um ângulo de 45° em relação à diáfise femoral (acima, no desenho da esquerda).
O desenho ao centro reproduz a visão do cirurgião no momento da osteotomia (foto à direita).
Exposição do Acetábulo
Independente do tipo de componente acetabular escolhido (cimentado ou não-cimentado), deve-se expor adequadamente o acetábulo (desenho à esquerda.
O objetivo é ter visão clara das paredes anterior, posterior, teto e ligamento transverso.
Por vezes, a liberação da porção reflexa do reto femoral (desenho do centro, bisturi na porção branca do músculo) ajuda a deslocar o fêmur para frente (anterior).
Na foto da direita, o asterisco representa o fundo real do acetábulo. Já a linha preta representa o local exato do ligamento transverso. O auxiliar pode tracionar gentilmente o membro inferior para que o cirurgião visualize essa estrutura e coloque o afastador inferior imediatamente distal ao ligamento.
O ligamento transverso também é importante para guiar o cirurgião quanto à correta colocação do componente acetabular. A direção das fibras pode ser utilizada para determinar o quanto de anteversão será colocada no componente. A anteversão é o quanto o componente “olha para a frente”.
Fresagem do acetábulo
Nesse momento é iniciada a fresagem do acetábulo.
É utilizada uma raspa com formato hemisférico, para raspar todas as partes do acetábulo desgastado. Todo o resto de cartilagem deve ser retirado.
No caso de utilização de um componente acetabular cimentado, é aconselhável que a fresagem consiga expor osso esponjoso, para que o cimento ósseo interdigite nas trabéculas ósseas.
No caso de utilização de componente acetabular não-cimentado, o osso subcondral é aquele que aguentará melhor a pressão da entrada do implante.
O desenho da esquerda demonstra a visão posterior do cirurgião. Já o desenho central demonstra a visão superior do cirurgião.
Final da Fresagem e Teste do Acetábulo
A fresagem do acetábulo respeita, em princípio, o planejamento cirúrgico prévio, através dos templates.
Quando o osso se apresenta com raspagem uniforme, seja através de osso esponjoso (mais adequado para cimentação) ou osso subcondral (mais adequado para implante não-cimentado), e a fresa já apresenta certa resistência ao corte, pode-se testar o componente acetabular (desenho e foto, ambos à direita, componente cinza escuro vazado).
Se o teste do acetábulo obteve correspondência com a fresagem e demonstrando estabilidade axial (tentar puxar para fora), esse será o componente definitivo. Movimentos circunferenciais com o teste para avaliação da estabilidade não são orientados; a tração axial é suficiente.
Implante Acetabular Definitivo
Retira-se o teste do componente acetabular e prepara-se o componente definitivo, em titânio (foto acima, no canto inferior da direita).
O componente é colocado através de um dispositivo manual rosqueado ao implante, que fornece orientação espacial através de um guia acoplado ao próprio implante. Deve-se ter extremo cuidado para não tocar na face óssea do implante (aquela que entrará em contato direto com a bacia do paciente), assim como evitar tocar na pele do paciente qualquer outra região do implante, com objetivo de evitar aumento da possibilidade de infecção.
A barra horizontal (desenho da esquerda) demonstra que o implante encontra-se a 45° de inclinação. A barra com discreta rotação horária (desenho superior da direita), ao alinhar-se com o tronco do paciente, demonstra anteversão de 20°.
O componente deve ser introduzido sob pressão, geralmente com um martelo, pois a fresagem cria um espaço de 1 a 2mm menor que o implante.
Existe a possibilidade de colocação de parafusos adicionais, através do implante (acima, no desenho da esquerda e foto ao centro), com objetivo de aumentar a estabilidade e fixação ao osso do paciente.
No entanto, a conduta definitiva é tomada no momento da cirurgia, conforme a avaliação de estabilidade do componente.
Existem componentes acetabulares sólidos, sem orifícios para parafusos.
Para finalizar a colocação do componente acetabular, falta a colocação do insert dentro do componente de titânio.
O insert pode ser de cerâmica ou polietileno, conforme planejamento prévio do cirurgião.
Na desenho acima, o insert (na mão esquerda) é anexado a um guia emborrachado (na mão direita) e colocado sob pressão dentro do componente de titânio (desenho da direita), geralmente com o uso do martelo.
Na foto acima, os componentes em branco são os de polietileno, isolado (segundo, da esquerda para a direita) e já colocado dentro do componente de titânio (ao centro). Em amarelo, temos a cerâmica alumina, que possui uma porção metalizada (ao centro) que entrará em contato com o componente de titânio (à direita), para evitar o risco de dano ao material.
Acima, o aspecto cirúrgico final de um componente acetabular não-cimentado, onde foi optado por um insert de polietileno.
Reposicionamento do Membro e Fresagem do Fêmur
Nesse momento da cirurgia, o membro inferior é reposicionado para a confecção do lado femoral da artroplastia total de quadril.
Com um instrumento chamado Chisel (ou box) (acima, desenho superior da esquerda), faz-se a entrada para o canal femoral (acima, foto inferior da esquerda). O chisel é utilizado junto com o martelo.
O próximo instrumento é uma raspa diafisária (acima, desenho superior da direita), que além de localizar o canal medular do fêmur, já raspa a parte diafisária para a entrada do componente femoral. Utiliza-se manualmente, girando no sentido horário a parte mais alta, em formato de “T”.
O próximo instrumento é uma fresa metafisária, já com o desenho do componente femoral (acima, desenho da esquerda). Com o auxílio do martelo, a fresa entra dentro do fêmur. A foto acima demonstra a visão do cirurgião durante a fresagem do canal femoral.
Essa fresa possui numeração, que aumenta diretamente proporcional ao seu tamanho.
O que guia o cirurgião no quanto deve fresar o canal femoral é o planejamento pré-operatório e a percepção durante a cirurgia que aquela fresa não está nem subdimensionada, nem superdimensionada em relação ao canal femoral.
Teste do componente femoral
Com a fresa previamente escolhida, acopla-se um colo e uma cabeça femoral de teste (acima, porções pretas na parte alta da fresa cinza), para colocar o quadril no lugar (redução) e fazer múltiplas avaliações:
- Estabilidade
- Tensão de partes moles
- Impacto ósseo ou de partes moles
- Amplitude de movimento
- Comprimento dos membros
Com todos os testes positivos, faz-se uma marca no osso (acima, na foto central, em azul, e no desenho da direita, em vermelho), indicando onde o implante deverá ser posicionado para reproduzir o local da fresa.
Plug femoral distal (restritor de cimento)
O plug distal serve para restringir o avanço do cimento no fêmur e aumentar a pressão da cimentação.
Através de instrumentos de medição (desenho acima) e do planejamento cirúrgico, sabe-se o tamanho do canal femoral, que deverá coincidir com o do plug distal.
O plug incolor (acima, na foto ao centro) é montado em um instrumento (acima, desenho da esquerda) parecido com a raspa de teste, na sua parte mais baixa (distal).
É, então, introduzido até que a marca do instrumento coincida com a marca óssea realizada previamente (acima, desenho da direita, marca em branco no osso).
Esse instrumento possui um design para deixar o plug 10mm abaixo da parte mais distal do componente femoral definitivo, com o objetivo que 10mm de cimento se interponham entre o plug e a haste.
Limpeza do canal femoral
Nesse momento, o cimento ósseo é misturado ao catalisador líquido.
O canal femoral é limpo com soro fisiológico, para que sejam retirados resíduos de osso e sangue.
O osso esponjoso (foto acima, seta azul) resultante da fresagem do canal femoral é sangrante, e para que não “suje” novamente o canal femoral é colocado um dreno de aspiração contínua (seta amarela) junto a uma gaze em fita (seta verde). Alternativamente, pode ser utilizada uma compressa, ao comprido.
A gaze/compressa é retirada imediatamente antes da colocação do cimento ósseo (foto de baixo).
Cimentação do Canal Femoral
O cimento ósseo é então injetado dentro do canal femoral através de uma pistola (seta verde).
A cimentação começa pela parte de baixo do fêmur (seta amarela), em direção à parte de cima (seta azul).
A foto acima demonstra o aspecto do osso preenchido com cimento, sem pressão.
A ponta da pistola é quebrada e o resto de cimento é colocado através de um intrumento que sela o canal femoral (desenho acima, seta azul).
Esse é um ponto fundamental na cirurgia, pois a qualidade da cimentação depende também da pressão que o cimento é injetado para dentro do osso.
Colocação do implante femoral definitivo
O cimento começou a ser misturado no início da lavagem do canal femoral.
Com a sala cirúrgica a 21°C, a viscosidade do cimento ósseo começa a aumentar somente após 5 minutos da sua mistura.
Após esse período de tempo, a haste finalmente é colocada, com o auxílio do introdutor de haste (desenho acima, setas azuis).
A marca óssea previamente realizada orienta o cirurgião quanto à profundidade que a haste deve ser introduzida (seta laranja).
Como mostra a foto acima, o polegar do cirurgião veda a saída de cimento.
A haste é inserida até a marca óssea (acima, seta laranja) previamente desenhada.
O polegar do cirurgião permanece vedando a saída de cimento (acima, foto da esquerda).
Quando a posição desejada é atingida, um instrumento de vedação amarelo é pressionado contra o osso (acima, seta azul), para que a pressão do cimento no canal femoral permaneça (acima, desenho e foto da direita).
A postergação da colocação do componente femoral (entre 5 e 11 minutos) melhora o resultado final, devido à interdigitação resultante entre o cimento e o osso.
A haste preferencialmente deve ser colocada com o centralizador distal, seja o reto (seta azul) ou com asas (seta verde).
O centralizador distal auxilia o procedimento em dois aspectos:
- Centraliza a haste na sua porção distal.
- Evita o impacto da haste no plug distal, fornecendo 10mm de manto de cimento abaixo da haste.
O centralizador reto (seta azul) é utilizado quando o canal femoral é estreito. Nesses casos, as asas podem atrapalhar a introdução da haste.
Com o cimento ósseo seco e rígido, novamente coloca-se uma cabeça de teste para verificar os testes de estabilidade e impacto previamente descritos (acima, seta azul).
Com a reprodução dos resultados prévios, coloca-se a cabeça femoral (componente cefálico) definitivo (acima, seta laranja), seja ele de metal ou cerâmica. No desenho acima, está representada uma cabeça de metal.
Preparação Pré-Fechamento
A cavidade articular é irrigada com soro fisiológico abundante.
Solução de iodopovidine aquoso é deixado por 3 minutos, seguido de nova irrigação com soro fisiológico. O iodopovidine é uma solução antisséptica utilizada com objetivo de reduzir as taxas de infecção.
Solução de transamin é injetada na articulação, com objetivo de auxiliar no sangramento de pós-operatório.
Infiltração da cápsula articular é realizada com solução contendo antiinflamatório e anestésico.
Fechamento da Ferida Cirúrgica
Os músculos rotadores externos (estrela azul) são suturados ao trocânter maior (estrela amarela) junto com a cápsula posterior, refazendo a barreira posterior.
A fáscia lata é suturada, assim como o tecido subcutâneo.
Não deixamos dreno de sucção.
Não há pontos na pele, o que melhora a parte estética.
Curativo
O curativo é especial, colocado ainda na sala de cirurgia.
É impermeável, podendo ser molhado na hora do banho.
Essas características do curativo fazem com que não sejam necessárias as trocas periódicas, seja no hospital ou em casa.
A foto ao lado demonstra o aspecto do curativo no dia seguinte à cirurgia.
A retirada do curativo acontece apenas com 2 semanas de pós-operatório, no consultório médico.
